事業所名
店舗名
ご担当者名
ふりがな
郵便番号
住所
電話番号
メールアドレス
※上記でご入力いただいた事業所と回収先が異なる場合は、こちらもご入力ください。
回収先の名称
回収先の郵便番号
回収先の住所
おおよその排出頻度(1斗缶18リットル程度) 毎日3日ごと週ごと月ごとその他
回収物(保管容器など)や回収場所の写真をお送りください。
自由記述項目（ご要望、ご質問など）
個人情報保護方針の内容を理解し同意しました。